OCD

OCD

Lige som med god vin bliver god terapi også kun bedre med årene
Perspektiver fra en kognitiv psykologpraksis på den bedste behandling af OCD inden for den kognitive metode, hvor vi kombinerer traditionel kognitiv adfærdsterapi med de nyeste retninger inden for metoden, herunder både ACT og mindfulness.
Som psykolog og behandler er det yderst positivt, at man med årene får en større palet at vælge ud fra, når man skal skræddersy et kognitivt terapiforløb til den enkelte klient. I vores behandling af OCD har vi mærket en positiv udvikling gennem de seneste 10 år, hvor vi foruden at trække på de virksomme elementer fra klassisk kognitiv adfærdsterapi kan supplere med gode strategier og værktøjer fra det, der kaldes 3. bølge kognitiv terapi. Herunder findes bl.a. mindfulness og ACT (Acceptance & Commitment Therapy). Særligt i relation til obsessiv OCD mærker vi, at det har gjort terapien bedre og mere virksom, da vi har mulighed for at give en større variation af værktøjer til ubehagelige og opslidende tanker. I artiklen vil vi sammenfatte det, vi opfatter som den bedst mulige terapeutiske behandling af OCD – med primært fokus på obsessiv-OCD.
Psykoedukation:
I starten af et kognitivt terapiforløb har vi fokus på psykoedukation, som er læring og viden om ens lidelse. Det er vigtigt at forstå, hvad der hhv. vedligeholder og forstærker angsten og OCD, og hvad der på sigt mindsker den. Ved obsessiv OCD er det også relevant med psykoedukation om gængse fænomener, som er almene for alle folk, men som bliver brugt som ”falsk bevisførelse” af OCD’en. Lad os give nogle eksempler:
– Hvis man siger til sig selv, jeg må under ingen omstændigheder tænke på en rød cykel, hvad sker der så? Der vil ikke gå lang tid, før billedet af en rød cykel melder sig på nethinden – og pludselig tænker man på den. Dette er et helt almindeligt fænomen, når man ”tankeundertrykker” – og det er relevant viden, hvis man fx har voldelige tvangstanker, som vender tilbage igen og igen.
– Hvis man mærker efter et sted på kroppen, så er det helt normalt, at den kropslige fornemmelse vil ændre sig. Taler man fx om lus, vil der ikke gå lang tid, før end man pludselig synes, det klør i hovedbunden. Dette er relevant viden, hvis man fx lider af seksuelle tvangstanker. Ved seksuelle tvangstanker vil der ofte være megen tjekken-efter-om-jeg-kan-mærke-noget-i-skridtet. Og på samme måde som ved snak om lus, så vil man få en fornemmelse af at ”mærke noget” i skridtet. Det bliver brugt som falsk bevisførelse for, at så er jeg fx pædofil eller homoseksuel (alt efter, hvad ens tvangstanker omhandler).
Psykoedukation bruges meget i starten af et kognitivt forløb, hvor vi understøtter pointerne med små adfærdseksperimenter.
Eksponering:
Eksponering henviser til, at man udsætter sig selv for det, som giver en angst og som man forsøger at undgå. Som del af eksponeringen er også responshindring, som henviser til, at man ikke må lave en efterfølgende tvangshandling. Eksponering er det, som er hårdest for klienten i et forløb, men det er til gengæld også det, som har rigtig stor terapeutisk virkning.
Ved en overvejende obsessiv OCD skal man bestemt ikke underkende eksponering – den er stadig af lige så afgørende betydning. Selvom tvangstankerne er det dominerende ved lidelsen, så er der stadig tvangshandlinger involveret og ofte en masse undgåelse- eller sikkerhedsadfærd. Lad os igen give nogle eksempler. Ved fx voldelige tvangstanker er det almindeligt at undgå knive i hjemmet, blive bange for at lave mad med kæresten eller sine børn, eller at frygte at familiemedlemmer falder i søvn før en selv. Ved seksuelle tvangstanker er det almindeligt, at man undgår at læse avisartikler eller se en dokumentar om pædofili, at man ikke tør skifte ble på sit barn, at man bliver bange for at gå på stranden om sommeren eller pludselig ikke længere tør onanere. Ved homoseksuelle tvangstanker kan det være, at man bliver bange for at konstatere, at en af samme køn er flot eller sød, at man ikke tør gå i svømmehallen, eller at man fx undgår at kigge på reklamer med letpåklædte personer af samme køn.
Det er yderst relevant at konfrontere ovenstående undgåelsesadfærd eller tvangshandlinger. Som altid i kognitiv terapi bliver der lagt en plan, vi går gradvist frem, og psykologen er med til at eksponere, der hvor det er relevant og muligt. Eksempler på eksponering i terapien er fx at stå side om side og snitte grøntsager med en skarp kniv, og hvor psykologen undervejs vender ryggen til. Det kan være, at vi sammen i terapien skriver ”jeg er pædofil” på en lap papir, som efterfølgende skal læses højt. Det kan være, at vi lader som om, at vi er manuskriptforfattere til en gyser, og skal skrive sætninger til en uhyggelig film, hvor vi selv er skurken. Eller det kan være, at vi går på cafe og drikker kaffe, hvor mange homoseksuelle kommer. Den eksponering vi laver sammen i terapien bliver efterfulgt af hjemmeopgaver, som du selv skal øve videre på. Den gentagne eksponering kontinuerligt over tid, er det som i høj grad får angsten til at dale.
Kognitive strategier
Da tvangstanker ofte er dominerende ved OCD, er det vigtigt at have nogle kognitive (tankemæssige) værktøjer til at håndtere dem. Her benytter vi os af et miks af såvel klassiske kognitive strategier såvel som nyere værktøjer. Som klient skal man se de forskellige kognitive strategier som en ”tag selv buffet”, hvor du kan veksle mellem de forskellige.
Omstrukturering: En klassisk kognitiv strategi, hvor du lærer teknikker til at udfordre indholdet af dine tvangstanker. Denne teknik kan være relevant i starten af et forløb, hvor vi kan få belyst forvrængede antagelser og falske beviser, samt få flettet psykoedukation ind i diverse modargumenter mod OCD’en. Det er dog vigtigt ikke kun at holde sig til denne teknik ved obsessiv OCD, da kognitiv omstrukturering ellers kan få karakter af en endeløs diskussion. Da OCD’en i udgangspunktet er urimelig og overdreven, kan den blive ved at fremføre urimelige argumenter. Det er derfor vores erfaring, at omstrukturering er godt til en start, men at det så er relevant at supplere med andre kognitive strategier.
Distance til tanker: Indenfor ACT har man fokus på sproget og vores tanker, og hvordan det påvirker os følelsesmæssigt. En central pointe er det faktum, at tanker blot er tanker og ikke lig med virkeligheden. ACT har udviklet forskellige kognitive teknikker til i højere grad at se tanker som harmløse mentale begivenheder, og metoden har mange gode metaforer og øvelser til at understrege dette. I relation til obsessiv OCD, hvor klienten tillægger tankens indhold stor værdi, er det at kunne tage mere afstand til tanken og se den mere udefra et yderst brugbart værktøj.
ACT har samtidig fokus på, at vores kamp mod forskellige svære tanker, følelser eller kropslige fornemmelser og vores forsøg på at få det væk, er stor del af problemet. At det er kampen for at få bestemte ting til at gå væk eller kontrollere dem, som i høj grad giver os lidelse og er del af det psykiske ubehag. I terapien inddrager vi derfor også øvelser omkring accept.
Mindfulness
Mindfulness handler om at være til stede her og nu uden at være dømmende. Man lærer at få øje på og acceptere tanker, følelser og kropslige fornemmelser som forbipasserende indvendige fænomener, som (selvom de er ubehagelige) blot er normale og forudsigelige dele af den menneskelige oplevelse. Ved at inddrage mindfulness i terapien kan du udvikle din evne til at være villig til at opleve ubehagelige tanker, følelser eller fornemmelser uden, at du reagerer på dem med undgåelse, sikkerhedsadfærd eller ritualer.
Det som har en effekt i mindfulness er regelmæssig træning med meditationsøvelser, og her kan psykologen guide dig til øvelser, som er brugbare. Mindfulness-øvelser kan fx integreres ved sovetid, hvis man har mange tvangstanker og bekymringer på dette tidspunkt. Psykologen kan skræddersy mindfulness-øvelser som tager højde for netop dine tvangstanker, og hvis du har en smartphone, en diktafon el.lign. kan mindfulness-øvelsen optages i sessionen, så du efterfølgende kan lytte til det og integrere det i din hverdag. Ved tvangstanker om somatiske fænomener (fx kløe) eller ved tvangstanker, som forstyrrer sexliv eller onani, kan mindfulness øvelser også bruges med god effekt.
Værdier og ressourcer
Et yderligere relevant tiltag fra ACT-metoden er fokus på værdier. Pointen med at tydeliggøre de ting, som har værdi og mening for dig i dit liv, er at få det til at fylde mest muligt – uagtet din OCD. Hvis vi sammenligner vores liv med at sidde i en lille båd på havet, hvor der kan være bølgegang og modstand, så er værdierne vores fyrtårn. Det er det vi skal pejle efter og lade vores adfærd styre imod – også når livet er svært og tvangstankerne fylder meget. Så fremfor kun at have fokus på symptomlettelse i et kognitiv forløb, så har vi også fokus på at styrke dine ressourcer, og støtte dig i at leve det liv, som du gerne vil leve. Fokus på værdiafklaring og konkrete adfærdsmæssige tiltag i den retning, har også en positiv effekt på din OCD.
Vi har sammenfattet nogle af de elementer, som vi inddrager i et kognitivt OCD-forløb. Et terapiforløb bliver selvfølgelig altid skræddersyet til den enkelte, men generelt set er det relevant at inddrage såvel klassiske kognitive teknikker samt de nyere 3. bølge strategier. Det gør terapien endnu bedre, og som klient vil du få flere værktøjer at vælge imellem.

Skrevet af Camilla Karmark og Trine Lind Laursen
Lind & Karmark – Kognitiv Psykolog Praksis, København
http://www.kognitivpsykologpraksis.dk